Queixes i reclamacions - formulari

Formulari de Servei d'atenció al client per a queixes i reclamacions

Emplena totes les dades en majúscules.

Dades personals

Nom i cognoms*

NIF/CIF*

Fotocòpia del DNI:

En qualitat de:

Prenedor

Asegurat

Beneficiari

Tercer perjudicat

En representació legal de (acreditar amb documentació)

Domicili*

Població*

Codi postal*

Telèfon

Fax

Adreça electrònica*

Queixa o Reclamació

Nº pòlissa*

Companyia

Ram*

Data del fet causa

Descripció dels fets motiu de la queixa o reclamació:

Oficina, Departament o Servei origen dels fets:

Es sol·licita:

Documentació que s'adjunta:

El sota signant manifesta que no té coneixement de que la matèria objecte de la queixa o reclamació esta sent tramitada a través d'un procediment administratiu, arbitral o judicial.

Desitges rebre la nostra resposta:

Per correu

Per correu electrònic

Per fax

Data

*Camp obligatori